اختلالات عضلانی استخوانیاختلالات مفصل‏

شلی مفصل لگن نوزاد و روش‌های تشخیص آن + عوارض احتمالی

شلی مفصل لگن نوزاد (دیسپلازی رشدی لگن (DDH))، که قبلا به عنوان دیسپلازی مادرزادی هیپ شناخته می‌شد، یک اختلال شایع است که نوزادان و کودکان خردسال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تغییر نام نشان دهنده این واقعیت است که DDH یک فرآیند رشدی است که در طول زمان رخ می‌دهد، بنابراین نوزاد ممکن است این عارضه را یا در داخل رحم یا در سال اول زندگی و حتی در بدو تولد تجربه کند.

در این حالت، اختلال در رابطه طبیعی سر استخوان ران و استابولوم (حفره هیپ) ایجاد می‌شود، بنابراین می‌توان شلی مفصل لگن نوزاد را در دسته اختلالات روماتولوژیک قرار داد. DDH می‌تواند یک یا هر دو باسن را تحت تاثیر قرار دهد و همچنین می‌تواند خفیف تا شدید باشد که در موارد خفیف به نام دیسپلازی ناپایدار هیپ، شناخته می‌شود. بد نیست بدانید که دررفتگی جزئی را سابلوکساسیون می‌گویند.

شلی مفصل لگن نوزاد یک مشکل در نحوه شکل گیری مفصل ران نوزاد است. گاهی این بیماری قبل از تولد نوزاد شروع می‌شود و گاهی بعد از تولد و با رشد کودک اتفاق می‌افتد و همچنین می‌تواند یک لگن یا هر دو را تحت تاثیر قرار دهد. اکثر نوزادانی که برای DDH تحت درمان قرار می‌گیرند، به بچه‌های فعال و سالم تبدیل می‌شوند و مشکل لگن ندارند.

بیشتر بخوانید: سفتی مفصل مچ پا و ۵ روش برای درمان سفتی در پاها

شلی لگن چیست؟

شلی مفصل لگن نوزاد بازی مفصل هاست|مسیر

بسیاری از نوزادان با باسن به دنیا می‌آیند که هنگام جابجایی به اطراف دچار شلی لگن می‌شوند. به این حالت شلی مفصل لگن نوزاد می‌گویند. شلی لگن نوزادان معمولا در سن 4 تا 6 هفتگی به خودی خود بهتر می شود و DDH واقعی در نظر گرفته نمی‌شود.

اگر رباط‌های لگن نوزاد بعد از 6 هفته هنوز شل است، ممکن است نیاز به درمان داشته باشد. بنابراین ویزیت‌های بعدی پزشک برای نوزادان مبتلا به شلی لگن مهم خواهد بود.

بیشتر بخوانید: آرتروز زانو چیست؟ از کجا بفهمیم آرتروز زانو داریم

در شلی مفصل لگن نوزاد رشدی چه اتفاقی می‌افتد؟

مفصل ران را با به صورت گوی و کاسه در نظر بگیرید. قسمت بالای استخوان ران (قسمت توپی باسن) درون یک حفره (استابولوم) قرار می‌گیرد که بخشی از استخوان لگن است. توپ در جهات مختلف حرکت می‌کند، اما همیشه در جایگاه خود باقی می‌ماند. این به ما امکان می‌دهد باسن خود را جلو، عقب و پهلو حرکت دهیم. همچنین وزن بدن ما را برای پیاده روی و دویدن پشتیبانی می‌کند.

مقدار مناسب فشار و تماس بین سطوح این دو قسمت کمک می‌کند تا مفصل ران به طور طبیعی رشد کند. قسمت اعظم استابولوم در بدو تولد غضروفی است.

در شلی مفصل لگن نوزاد ، لگن به خوبی شکل نمی‌گیرد. قسمت توپی مفصل ممکن است به طور کامل یا تا حدی از جای خارج شده باشد. گاهی اوقات قسمت توپ ممکن است به داخل و خارج جای خود سر بخورد. اغلب، قسمت کاسه‌ای کم عمق است. اگر این مشکل برطرف نشود، مفصل ران به خوبی رشد نمی‌کند. از این رو می‌تواند منجر به درد با راه رفتن و آرتریت لگن در سنین پایین شود.

اگر مشکل به موقع تشخیص داده و درمان نشود، بافت‌های نرم اطراف لگن شروع به کشیده شدن می‌کنند و ممکن است تغییراتی در خون رسانی به لگن ایجاد شود. گاهی اوقات مفصل ران سعی می‌کند حفره دیگری به نام استابولوم کاذب ایجاد کند. بدون رباط‌ها، بافت‌های نرم و کپسول مفصلی مناسب برای نگه داشتن سر استخوان ران، استابولوم کاذب مشکلات بیشتری را ایجاد می‌کند.

بیشتر بخوانید: آرتروز گردن چیست و چه تفاوت‌های با دیسک گردن دارد؟

شلی مفصل لگن نوزاد در کدام کودکمان دیده می‌شوند؟

هر نوزادی می‌تواند DDH داشته باشد. اما احتمال تولد با آن در برخی نوزاد بیشتر است:

  • نوزادانی که دختر هستند
  • نوزادانی که اولین تجربه مادر در بارداری هستند
  • نوزادانی در حالت بریچ هستند (در رحم به جای سر پایین، باسن به پایین است) به ویژه در سه ماهه سوم بارداری
  • نوزادانی که یکی از اعضای خانواده مبتلا به این بیماری مانند والدین یا خواهر و برادر داشته باشید

به ندرت، نوزادی با DDH متولد می‌شود، اما ممکن است پس از تولد به آن مبتلا ‌شود. به خاطر داشته باشید برای جلوگیری از DDH در نوزادانی که با آن متولد نشده‌اند، باسن یا پاهای نوزاد را نباید محکم به یکدیگر بست. بنابراین همیشه مطمئن شوید که پاهای کودک فضای زیادی برای تکان دادن دارد.

بیشتر بخوانید: آرتروز انگشتان دست؛ علت تغییر شکل انگشتان دست چیست؟

علل بروز شلی مفصل لگن نوزاد

وراثت یکی از عوامل ایجاد شلی مفصل لگن نوزادان است|مسیر

علت شناخته شده‌ای برای DDH وجود ندارد. در برخی موارد شلی مفصل لگن نوزاد یا شلی رباط‌های اطراف مفصل به صورت ارثی وجود دارد. در موارد دیگر، موقعیت نوزاد ممکن است بر شکل گیری مفصل ران، چه در طول رشد در داخل رحم مادر و چه پس از تولد، تأثیر گذارد.

به عنوان مثال، وضعیت بریچ (وضعیت پایین باسن) در رحم حرکت را محدود می‌کند. همچنین باسن را در موقعیتی قرار می‌دهد که باسن خم شده، زانوها صاف و پاها کنار هم قرار گیرند. این موقعیت فشارهای غیرعادی را بر روی مفصل وارد و رشد طبیعی را مختل می‌کند.

وضعیت باسن و حرکت آزاد آن در ماه‌های اول پس از تولد مهم است. بنابراین لگن به رشد خود ادامه داده و یک حفره عمیق و مفصل پایدار را تشکیل می‌دهد. نوزادان در برخی از فرهنگ‌ها با پاهای کنار هم قنداق یا پیچیده می‌شوند، به عنوان مثال، در برخی از فرهنگ‌های بومی آمریکا، نوزادان را روی تخته‌ای بسته‌بندی می‌کنند. نوزاد روی تخته پاپوسی پیچیده می‌شود و پاهایش صاف به سمت پایین و به هم بسته می‌شود. نوزادی که زمان زیادی را در این موقعیت سپری می‌کند در معرض خطر بیشتری برای DDH قرار دارد. DDH در نوزادان چینی، کره‌ای و آفریقایی آمریکایی شایع‌تر است.

شلی مفصل لگن نوزاد در دختران بسیار شایع‌تر از پسران است. این آمار ممکن است با تفاوت های هورمونی مرتبط باشد. استروژن و هورمونی به نام ریلکسین که در طول رشد در رحم وجود دارد ممکن است باعث شلی مفصل یا شلی رباط‌ها شود. از طرفی لگن چپ بیشتر از لگن راست آسیب می‌بیند. باز هم، این احتمالا با موقعیت قبل از تولد مرتبط است. رایج‌ترین موقعیت در رحم، ران چپ کودک را در کنار ستون فقرات مادر قرار می‌دهد و حرکت لگن را محدود می‌کند.

کودکان دارای ناتوانی‌های رشدی که به طور طبیعی حرکت نمی‌کنند یا نمی‌توانند بایستند و راه بروند نیز در معرض خطر ابتلا به DDH هستند.

بیشتر بخوانید: آرتروز کمر و ستون فقرات چه عوارضی را به دنبال دارد؟

علائم شلی مفصل لگن نوزاد

نوزاد یا کودک خردسال ممکن است هیچ علامتی مانند درد نداشته باشد، اما ممکن است تفاوت‌هایی در ظاهر پاها و باسن وجود داشته باشد. گاهی اوقات تا زمانی که کودک شروع به راه رفتن نکند مشکل قابل تشخیص نیست. اگر فقط یک طرف لگن آسیب دیده باشد، کودک ممکن است با لنگی راه برود. اگر شلی مفصل لگن نوزاد در هر دو لگن وجود داشته باشد، کودک ممکن است از یک طرف به طرف دیگر تاب یا تکان بخورد. هنگامی که هر دو لگن دررفته هستند، گاهی اوقات مشاهده یک ناهنجاری در راه رفتن کودک بسیار دشوار است.

والدین چطور می‌توانند متوجه شلی مفصل لگن نوزاد شوند؟

  • باسن کودک صدایی می‌دهد که شنیده یا احساس می‌شود
  • طول پاهای کودک یکسان نیست
  • یک لگن یا پا مانند طرف دیگر حرکت نمی‌کند
  • چین‌های پوستی زیر باسن یا روی ران‌ها در یک راستا قرار نمی‌گیرند
  • کودک هنگام شروع به راه رفتن لنگ می‌زند

نوزادانی که هر یک از این علائم را دارند باید به پزشک مراجعه کنند تا لگن آن‌ها بررسی شود. پیدا کردن و درمان زودهنگام شلی مفصل لگن نوزاد معمولا به این معنی است که شانس بیشتری برای رشد طبیعی باسن نوزاد وجود دارد.

نحوه تشخیص شلی مفصل لگن نوزاد

تشخیص زودهنگام در نوزادان و کودکان خردسال برای جلوگیری از مشکلات اساسی در آینده مهم است. معاینه فیزیکی انجام شده توسط متخصص اطفال مهمترین ابزار تشخیصی است. همه نوزادان و کودکان باید در اسرع وقت غربالگری شوند. نوزادانی که در حالت بریچ متولد می‌شوند یا با سابقه خانوادگی DDH به دنیا می‌آیند بیشتر در معرض آسیب قرار دارند.

در حالی که نوزاد هنوز در مهد کودک است، آزمایش‌های ویژه‌ای توسط پزشک انجام می‌شود، پزشک در تلاش است تا علائم ناپایداری لگن را جستجو کند. دو تست قابل اعتماد معاینه فیزیکی عبارتند از مانور Ortolani و تست Barlow وجود دارد. این تست‌ها برای تشخیص لغزش لگن به داخل و خارج استابولوم طراحی شده‌اند.

برای انجام این آزمایشات، پزشک نوزاد را روی میز در وضعیت خوابیده (به پشت) قرار می‌دهد. سپس با بازکردن لگن خم شده و زانوها، باسن را بررسی می‌کند. اگر احساس کرد که لگن می‌تواند از پشت حفره بیرون شود، این امر غیر طبیعی در نظر گرفته خواهد شد. این تست بارلو مثبت نامیده می‌شود و نشانه بی‌ثباتی در لگن است.

همان‌طور که لگن حرکت داده می‌شود، پزشک ممکن است احساس کند که قسمت توپ (سر استخوان ران) به سمت جلو و به داخل حفره می‌لغزد. به این عارضه مانور اورتولانی مثبت گفته می‌شود و همچنین نشانه بی‌ثباتی لگن است. اگر یکی از این تست‌ها مثبت باشد، کودک از نزدیک تحت نظر خواهد بود یا ممکن است درمان فوری با بریس در نظر گرفته شود.

از آنجایی که DDH می‌تواند در طول زمان ایجاد شود، امتحانات مکرر توصیه می‌شود. معاینات خوب نوزاد باید شامل معاینه مکرر لگن باشد. این کار تا زمانی انجام می‌شود که کودک شروع به راه رفتن عادی و بدون نشانه‌ای از مشکل لنگی یا تغییر الگوی راه رفتن کند. پزشک در معاینه به دنبال تغییرات در دامنه حرکتی مفصل ران، چین‌های پوستی ناهموار در اطراف ران‌ها و باسن، و تفاوت در طول پاها از یک طرف به سمت دیگر است.

اشعه ایکس در نوزادان قابل اعتماد نیست، اما ممکن است در کودکان بزرگ‌تر ارزش تشخیصی داشته باشد.

درمان شلی مفصل لگن نوزاد

نوزادی که برای درمان شلی مفصل لگن بریس پوشیده|مسیر

چه گزینه‌های درمانی برای شلی مفصل لگن نوزادان در دسترس هستند؟

هدف از درمان این است که سر استخوان ران در تماس خوب با استابولوم باشد. یک لگن ثابت باعث ایجاد یک حفره معمولی و سر گرد استخوان ران می‌شود. وضعیت مناسب مفصل ران باید به مدت کافی حفظ شده تا مفصل تثبیت شود. لگن باید تا 95 درجه خم و حداقل 90 درجه از هم جدا شود. این وضعیت توپ (سر استخوان ران) را در بهترین موقعیت نگه می‌دارد و به رباط‌ها و کپسول مفصلی اجازه سفت شدن می‌دهد.

درمان غیر جراحی برای شلی مفصل لگن نوزادان

روش‌های مختلفی برای درمان شلی مفصل لگن نوزاد بسته به سن کودک و شدت بیماری وجود دارد. پوشک دوبل و سه گانه ممکن است تمام چیزی باشد که در شش هفته اول لازم است. اگر مشکل برطرف نشد، می‌توان از یک مهار مخصوص به نام هارنس پاولیک به مدت سه تا نه ماه استفاده کرد. در کودک بزرگ‌تر، ممکن است از اشعه ایکس برای تایید پایداری لگن استفاده شود.

برای کودکان دارای ناتوانی‌های رشدی، ممکن است یک برنامه ایستاده مورد نیاز باشد. جعبه‌های ایستاده یا تجهیزات ویژه‌ای برای نگه داشتن آن‌ها در حالت عمودی استفاده می‌شود تا به لگن نیروی مکانیکی لازم برای رشد طبیعی دهد.

عمل جراحي برای درمان شلی مفصل لگن نوزادان

در نوزاد بزرگ‌تر از 6 ماه، مهار پاولیک ممکن است کارساز نباشد. کودک ممکن است آنقدر بزرگ نباشد که بتواند تسمه را ببندد یا ممکن است آنقدر فعال باشد که نتواند تسمه را در تمام روز نگه دارد. در این گروه سنی، کاهش بسته(کوچک کردن مفصل ران) تحت بیهوشی عمومی ممکن است بهترین گزینه باشد. اگر لگن را نتوان به راحتی کوچک کرد، ممکن است کودک در حالت کشش قرار گیرد تا بافت‌های نرم اطراف لگن شل شود.

هنگامی که جراح تشخیص می‌دهد که زمان کوچک کردن مفصل ران فرا رسیده است، کودک را به اتاق عمل برده و تحت بیهوشی عمومی قرار می‌دهد. در آنجا جراح به آرامی لگن را حرکت می‌دهد تا متوجه شود می‌توان لگن را در حفره قرار داد یا خیر. فلوروسکوپی برای تماشای استخوان‌های لگن در حالی که در یک راستا قرار دارند استفاده می‌شود. فلوروسکوپی نوعی اشعه ایکس است که در آن جراح می‌تواند تصویر اشعه ایکس را روی صفحه تلویزیون تماشا کند.

هنگامی که لگن را به راحتی در حفره قرار داد، کودک را از کمر تا انگشتان پا در قالب اسپیکا قرار می‌دهند. این گچ هر دو پا را نگه می‌دارد به طوری که مفصل ران در یک موقعیت و در حفره باقی می‌ماند. ممکن است برای نگه داشتن لگن در جای خود به گچ برای چند ماه نیاز باشد. گچ معمولا هر دو هفته تا یک ماه در زمانی که نیاز است تعویض می‌شود. با هر بار تعویض گچ، کودک به اتاق عمل برده می‌شود و تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرد.

زمانی که لگن را نتوان ثابت کرد و در حفره نگه داشت، ممکن است به جراحی نیاز باشد. به احتمال زیاد در کودک بزرگتر از 18 ماه به جراحی نیاز است. قبل از جراحی، کودک ممکن است در کشش قرار گیرد تا بافت‌های نرم اطراف لگن شل شود. سپس کودک را از کمر تا انگشتان پا در یک اسپیکا کامل باسن قرار می‌دهند.

ممکن است برای نگه داشتن لگن در جای خود به گچ برای چند ماه نیاز باشد. جااندازی باز یک روش جراحی است که اغلب در کودکان دو ساله یا بزرگ‌تر که در آن‌ها دیسپلازی هیپ اصلاح نشده است، استفاده می‌شود.

در طی این عمل، جراح هر گونه بافت غیرطبیعی را که مانع از قرار گرفتن سر استخوان ران در داخل استابولوم می‌شود را برمی‌دارد و هرگونه رباط سفت در کپسول مفصلی اطراف مفصل ران را برش می‌دهد. جراح ممکن است در حین عمل جراحی تنوتومی انجام دهد تا تاندون‌ها یا ماهیچه‌های منقبض شده در ناحیه لگن را برش دهد.

این کار ساختارهای سفت اطراف مفصل ران را شل می‌کند و به لگن اجازه می‌دهد تا در حفره قرار گیرد. با بهبودی کودک، این بافت‌ها با بافت اسکار رشد می‌کنند. کودک معمولا بعد از این نوع جراحی در گچ اسپیکا قرار می‌گیرد و برای چندین ماه باید از این گچ استفاده کند.

ممکن است به عمل جراحی به نام استئوتومی derotational نیاز باشد. در این روش جراحی، استخوان ران بریده شده و چرخانده می‌شود. یک بار دیگر، کودک را برای چند ماه در قالب اسپیکا قرار می‌دهند تا استخوان بهبود یابد. ممکن است از سی تی اسکن برای تایید موفقیت‌آمیز بودن جراحی قبل از برداشتن گچ استفاده شود. سی تی اسکن نوع خاصی از اشعه ایکس است که به پزشک اجازه می‌دهد تا تصویر بسیار بهتری از لگن و استابولوم نسبت به اشعه ایکس ساده داشته باشد.

در کودکان بزرگتر از 18 ماه، این مشکل ممکن است به جراحی اضافی برای تغییر استابولوم (حفره) علاوه بر استخوان ران نیاز داشته باشد. این جراحی زمانی صورت می‌گیرد که این مشکل مدت طولانی‌تری وجود داشته باشد و همچنین آناتومی در مدت زمان طولانی‌تر تحریف شده باشد. پزشک ممکن است جراحی را برای تغییر نحوه تراز شدن استابلوم در این شرایط توصیه کند. انواع مختلفی از استئوتومی لگنی وجود دارد که طراحی شده و هنوز هم استفاده می‌شود.

چندین نوع مختلف استئوتومی برای کج کردن استابولوم در یک زاویه افقی تر به زمین استفاده می‌شود. با انجام این کار، سر استخوان ران با تحمل وزن کمتر به سمت بالا و خارج از حفره سر می‌خورد. این شامل استئوتومی استیل، سالتر و پمبرتون است.

در استئوتومی کیاری، استخوان لگن بالای استابولوم بریده می‌شود تا استخوان به بیرون بلغزد و سقف جدیدی بر روی مفصل ران تشکیل دهد. این جراحی می‌تواند از لغزش سر استخوان ران به سمت بالا و خارج از سوکت جلوگیری کند. با گذشت زمان این قفسه استخوان بالای استابولوم بازسازی می‌شود و استابولوم عمیق‌تری را تشکیل می‌دهد.

استئوتومی Staheli از یک پیوند استخوانی در بالای مفصل ران تشکیل می‌شود تا سقف یا قفسه‌ای جدید و وسیع‌تر روی استابولوم ایجاد کند. این کار از سر خوردن سر استخوان ران به سمت بالا و خارج از حفره جلوگیری می‌کند و در حین بهبود، سطح تحمل وزن بزرگ‌تری ایجاد می‌کند تا وزنی که باید از سر استخوان ران به استابولوم و لگن منتقل شود، پخش شود. استئوتومی دیال چندان رایج نیست. در این روش، کل استابولوم از لگن جدا شده و با قرارگیری در بهترین زاویه حرکت در آن موقعیت بهبود می‌یابد.

کودکان خردسال قدرت شفابخشی باورنکردنی دارند. از آنجایی که اسکلت هنوز در حال شکل گیری است، بسیاری از تغییرات ایجاد شده در جراحی به طور چشمگیری بازسازی می‌شود و یک حفره مفصل ران ایجاد می‌کند که تا بزرگسالی با حداقل مشکلات به کودک کمک می‌کند. تمام کودکانی که برای رفع شلی مفصل لگن که به جراحی نیاز دارند، با افزایش سن در بزرگسالی، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به آرتریت ساییدگی مفصل ران قرار دارند. بسیاری از آن‌ها تا 40 و 50 سالگی بدون اینکه مشکلات قابل توجهی در لگن داشته باشند، زندگی راحتی را تجربه خواهند کرد.

بعد از درمان شلی مفصل لگن نوزادان چه انتظاری باید داشته باشم؟

در توانبخشی غیرجراحی از وسایل خاصی برای ثبت یا نگه داشن لگن تا بهبودی استفاده می‌شود، مهار پاولیک یکی از این ابزارها است. مهار باید به طور مداوم استفاده شود تا زمانی که لگن ثابت شود. استفاده ممکن است به تدریج کاهش یابد و فقط در شب استفاده شود.

برای نوزاد دارای مهاربند، باید مراقب بود که هارنس در حالت فاصله بیش از حد قرار نگیرد. مهار پاولیک به گونه‌ای طراحی شده است که پاها را 95 درجه در لگن خم کرده و هر کدام را حدود 45 درجه از هم جدا می‌کند. نیروی بیش از حد می‌تواند جریان خون به سر استخوان ران را مسدود کند و باعث ایجاد وضعیتی به نام نکروز آواسکولار شود.

این یک عارضه جدی است که می‌تواند درمان لگن را طولانی کند و ممکن است منجر به مشکلات دیگری شود. جراح یا فیزیوتراپیست باید نحوه تنظیم صحیح هارنس پاولیک را به شما آموزش دهد. مطمئن شوید که می‌دانید چگونه این کار را به درستی انجام دهید.

بعد از جراحی

کودکی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد به دلیل گچ گیری اسپیکا نمی‌تواند راه برود. یک سوراخ مخصوص باز می‌شود تا کودک بزرگ‌تر بتواند به دستشویی برود. اما کودکان کوچک‌تر باید از پوشک استفاده کنند. فیزیوتراپ با هر وسیله خاصی که برای کارهای روزانه و حمل و نقل مورد نیاز است به خانواده‌ها کمک می‌کند و نکات ویژه برای موقعیت‌یابی و جابجایی در اختیار والدین قرار می‌دهد.

نکات پایانی

شلی مفصل لگن نوزاد می‌تواند برای خانواده و والدین بسیار چالش‌برانگیز باشد، اما برای دسیدن به بهبودی کامل در نوزاد باید مراقب‌های کاملی را در نظر داشت. والدین باید مراقب باشند که گچ با آب یا ادرار خیس نشود و توجه داشته باشد فقط در صورتی که کودک رشد کند و علائمی وجود داشته باشد که گچ خیلی کوچک است یا شواهدی از شکستگی پوست وجود داشته باشد، گچ برداشته و جایگزین می‌شود.

کودک باید هر روز چندین بار از نظر تغییر رنگ پوست یا احساس معاینه شود. درد ساق یا پا، سردی یا بی‌حسی انگشتان پا یا از دست دادن حرکت در پاها باید فورا به پزشک اطلاع داده شود.

فیزیوتراپی و کاردرمانی در دوره بعد از عمل در گچ مهم است؛ چراکه حرکت و توسعه مهارت‌های حرکتی درشت محدود است، بنابراین درمانگر به دقت کل مهارت‌های حرکتی درشت و ظریفی را که معمولا در این مدت اتفاق می‌افتد، زیر نظر خواهد داشت.

سپاس که تا انتهای مقاله شلی مفصل لگن نوزادان با ما همراه بودید. در صورتی که سؤال، پیشنهاد یا انتقادی داشتید، با ما در ارتباط باشید.

منبع
concordortho.com

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

دکمه بازگشت به بالا