علائم بیماری سرمی؛ آیا این بیماری تهدید کننده زندگی کودکان است؟

علائم بیماری سرمی چگونه هستند و چرا ایجاد می‌شوند؟ در این مقاله می‌خواهیم به بررسی علائم بیماری سرمی بپردازیم. بیماری سرمی یک علت نادر اما مهم تب، آرتریت و بثورات پوستی در کودکان و بزرگسالان است. بیماری سرمی یک واکنش حساسیت مفرط به واسطه مکمل‌های ایمنی است. علائم بیماری سرمی به طور کلاسیک با تب، بثورات پوستی، پلی آرتریت یا پلی آرترالژیا ظاهر می‌شود.

این بیماری اولین بار در اوایل دهه 1900 در بیمارانی که آنتی سرم‌های هترولوگ دریافت کرده بودند، به عنوان یک بیماری جدید شناخته شد. جالب است بدانید که بیماری سرمی در دسته بیماری‌های خودالتهابی غیرعفونی قرار دارد.

انواع بیماری سرمی

باید گفت که این بیماری انواع مختلفی ندارد، بلکه به دلیل عوامل بیرونی متنوعی در بدن ایجاد می‌شود. با توجه به تنوع در مواد حساسیت‌زا باید گفت که علائم، شدت بیماری، طول دروه درمان و در بعضی مواقع نوع داروهای درمان‌کننده در افراد متفاوت خواهد بود. گفتنی است که  بروز علائم بیماری سرمی در افرادی که به یک ماده حساسیت دارند نیز می‌تواند متفاوت باشد.

علائم بیماری سرمی چیست؟

علائم بیماری سرمی در نتیجه تشکیل کمپلکس‌ها (یا مکمل‌های) ایمنی بین پروتئین‌های انسانی و پروتئین‌های هترولوگ (غیر انسانی – heterologous) ایجاد می‌شوند.

داروهای حاوی آنتی ژن‌های هترولوگ شایع‌ترین علت بیماری سرمی هستند، که شامل واکسیناسیون (به عنوان مثال واکسن هاری)، عوامل تعدیل کننده سیستم ایمنی مانند ریتوکسیماب (rituximab)، اینفلیکسیماب (infliximab) و ضد زهر می‌شوند. بیماری سرمی را نباید با یک واکنش در شبه بیماری‌های سرمی اشتباه گرفت که مشاهدات بالینی مشابهی دارند.همچنین باید توجه داشت که در بیماری شبه سرمی مکمل‌های ایمنی تشکیل نمی‌شود.

 علائم بیماری سرمی معمولا یک تا دو هفته پس از رویارویی یا مصرف یک عامل آزاردهنده بروز می‌کنند و طی چند هفته پس از قطع مصرف برطرف می‌شوند. 

آرترالژی (درد مفصلی به دلیل التهاب) از آرتریت در بین بیماران سرمی شایع‌تر است و ممکن فرد دچار یکی از آن‌ها شود. دست‌ها، پاها، مچ پا، زانوها و شانه‌ها بیشتر تحت تاثیر حساسیت‌ها قرار می‌گیرند. از علائم نادر و کمتر دیده شده در بین بیماران سرمی می‌توانیم به موارد زیر اشاره کنیم:

• لنفادنوپاتی (lymphadenopathy) نوعی تورم غدد لنفاوی بوده
• سردرد یا تاری دید
• اسپلنومگالی (splenomegaly)، بیماری که با بزرگ شدن طحال رخ می‌دهد
• یووئیت قدامی (anterior uveitis) به تورم لایه میانه چشم گفته می‌شود
• نوروپاتی محیطی (peripheral neuropathy) یا پلی نوریت یک نوع التهاب در چندین عصب محیطی مختلف است
• نفروپاتی (nephropathy) یک نوع بیماری کلیوی بوده در اثر دیابت ایجاد می‌شود
• واسکولیت (vasculitis) که یک نوع التهاب در رگ‌های خونی 

این علائم در واکنش‌های شبه بیماری سرم که معمولا به تب، آرترالژی، بثورات یا کهیر، ضایعات پوستی و خارش محدود می‌شود، کمتر است.

روند بروز بیماری سرمی در بدن 

هنگامی که بیمار در معرض یک پروتئین سرم خارجی قرار می‌گیرد، تقریبا 10-6 روز طول می‌کشد تا آنتی بادی‌ها ایجاد شده و مکمل‌های آنتی ژن-آنتی بادی را تشکیل دهند و به عنوان یک واکنش حساسیت مفرط با واسطه ایمنی نوع III (نوع سه) در نظر گرفته ‌شوند.

اگر سیستم فعال‌کننده ماکروفاژ به درستی کار نکند، این مکمل‌ها در گردش خون اشباع شده و منجر به رسوب ایمنی آن‌ها می‌شود که بیشتر در بافت‌های پارانشیمی و مایع مفصل سینوویال اتفاق می‌افتد.

رسوب مکمل‌های ایمنی ممکن است مسیر مکمل‌های کلاسیک را نیز فعال کند و منجر به سطح پایین‌تری از C3 و C4 در گردش شود. بنابراین از طریق سنجش میزان کم شدن C3 و C4 در خون می‌توان برای تمایز بین بیماری سرمی از یک واکنش شبه بیماری سرمی، که سطوح مکمل طبیعی را دارد، استفاده کرد.

همچنین، فعال شدن سیستم مکمل باعث آزاد شدن هیستامین و افزایش نفوذپذیری عروق می‌شود که منجر به پاسخ التهابی در بافت‌ها و مفاصل خواهد شد. فرآیند پاکسازی کمپلکس‌های ایمنی و واکنش التهابی با شروع علائم بالینی همزمان است.

توجه داشته باشید که در بیمارانی که قبلا به آنتی‌ژن حساس شده بودند، ممکن است علائم بیماری سرمی در عرض چند روز پس از قرار گرفتن مجدد در معرض عامل ایجادکننده، نمایان شود.

علت بیماری سرمی چیست؟

همان‌طور که گفته شد بیماری سرمی در اثر حساسیت به یک ماده خارجی که معمولا واکسن‌ها، سرم‌ها و داروها است رخ می‌دهد. این بیماری در دسته بیماری‌های خودالتهابی قرار می‌گیرد.

از عوامل ایجادکننده این بیماری می‌توانیم به رایج‌ترین داروهای درمانی مانند پنی‌سیلین‌ها، سفالوسپورین‌ها (معمولا سفاکلر)، سولفونامیدها، بوپروپیون، فلوکستین و تیوراسیل اشاره کنیم.

همچنین چندین عفونت می‌توانند منجر به ایجاد واکنش‌های شبه بیماری سرمی شوند که از جمله این عفونت‌ها می‌توانیم استرپتوکوک و هپاتیت B را نام ببریم. اگرچه بیماری سرمی یک بیماری نادر در نظر گرفته می‌شود، اما باید گفت در بزرگسالان شایع‌تر از کودکان است.

یک مطالعه روی 72000 بیمار نشان داده که بیماری سرمی در کمتر از 0.5 درصد از کودکان زیر ده سال که گلوبولین‌های ضد هاری انسان و اسب دریافت کرده بودند، مشاهده شده است.

توجه داشته باشید افراد مبتلا به بعضی از بیماری‌ها بیشتر در معرض ابتلا به بیماری های سرم و شبه سرم هستند. از جمله این بیماری‌ها می‌توانیم به هیپرگاماگلوبولینمی (hypergammaglobulinemia) و واسکولیت کرایوگلوبولینمی (cryoglobulinemia vasculitis) مرتبط با هپاتیت C اشاره کنیم.

معاینه و ارزیابی حال بیمار و تشخیص بیماری سرمی

1. گرفتن شرح حال کامل و معاینه فیزیکی بیمار در ارزیابی و تشخیص علائم بیماری سرمی ضروری است. بررسی شرح حال بیمار برای شناسایی عامل آزاردهنده در دو هفته قبل از شروع علائم یا در صورت رویارویی مجدد در چند روز قبل از بیرون زدن علائم بسیار موثر خواهد بود.
2. همچنین بررسی کامل سیستم‌های بدن بیمار با تمرکز بر تمامی سیستم‌ها و میزان شدت علائم بیرون زده، به تشخیص علت بیماری کمک می‌کند.
3. معاینه فیزیکی باید با دقت بالایی صورت گیرد تا شدت علائم بیماری سرمی مشخص شود. بررسی دقیق بثورات ممکن است فوران کهیر، ماکولوپاپولار یا واسکولیتیک (پورپوریک) را نشان دهد.
4. یک راه دیگر برای تشخیص علائم بیماری سرمی بررسی درگیر شدن یا نشدن غشاهای مخاطی است. این مورد در سندرم استیونز-جانسون یا نکرولیز اپیدرمی سمی دیده می‌شود و از علائم بیماری سرمی نیست.
5. یکی دیگر از راه‌های تشخیص بررسی محل تزریقات انجام شده به بیمار است که اگر حساسیت ایجاد شده به علت تزریق یک دارو زیر جلدی باشد، علائم و حساسیت‌ها ابتدا در اطراف محل تزریق ظاهر می‌شوند.
6. ارزیابی بیماران مشکوک به علائم بیماری سرمی که در ظاهر خوب به نظر می‌رسند با آزمایش ادرار برای تعیین وجود درگیری کلیه انجام می‌شود که نیاز به پیگیری دقیقی دارد. با این حال، اگر بیمار ظاهر نامناسبی داشته باشد یا بر اساس شرح حال یا معاینه فیزیکی، درجاتی از عدم قطعیت تشخیصی وجود داشته باشد، باید آزمایشات بیشتری انجام شود.

پزشک باید آزمایش‌های آزمایشگاهی زیر را برای ارزیابی سایر علل و درگیری چند عضوی سیستم‌های بدن در نظر بگیرد:

• شمارش کامل سلول‌های خون
• سرعت رسوب گلبول‌های قرمز
• پروتئین واکنش‌گر C
• مکمل همولیتیک کل (CH50)، C3، C4
• پانل متابولیک پایه
• ترانس آمینازهای کبدی
• آنتی بادی ضد هسته‌ای
• فاکتور روماتوئید

بسته به سابقه بالینی، آزمایش بیماری‌های عفونی ممکن است شامل غربالگری هپاتیت B و آزمایش آنتی بادی هتروفیل برای EBV نیز باشد. همچنین اگر بیمار مشکوک به کاردیت باشد، باید نوار قلب گرفته شود.

انجام آزمایش هماتوکریت مدفوع باید در هر بیمار با علائم گوارشی بررسی و صورت گیرد. همچنین تصویربرداری عصبی با اسکن توموگرافی کامپیوتری باید در بیماران مبتلا به شکایات عصبی را نظر گرفت.

نتایج آزمایشگاهی در بیماران سرمی ممکن است بسیار متغیر باشد. شمارش کامل سلول‌های خون می‌تواند لکوپنی یا لکوسیتوز خفیف را نشان دهد.

به یاد داشته باشید که بیماران مبتلا به واکنش شبه بیماری سرم معمولا با علائم اضافی چندین سیستم با هم ظاهر نمی‌شوند. همچنین نتایج آزمایشگاهی در یک واکنش شبه بیماری سرمی، هیپوکمپلمنمی (hypocomplementemia) یا اختلال عملکرد کلیوی را نشان نخواهد داد.

روش‌های درمان بیماری سرم چیست؟

بیماری سرمی یک بیماری محدود شده است، یعنی در صورت مصرف و در معرض قرار گرفتن عامل حساسیت‌زا ایجاد می‌شود و معمولا با قطع داروی حساسیت‌زا و بدون درمان اضافی برطرف خواهد شد.

بنابراین درمان بیماری‌های سرم و شبه سرم به طور کلی با هدف کاهش شدت علائم و حذف عامل، یا کاهش قرار گرفتن در معرض آن در صورت عدم امکان حذف کامل (به عنوان مثال، گلوبولین ضد تیموسیت بالقوه نجات‌دهنده در درمان کم خونی آپلاستیک) است.

درمان دارویی علائم بیماری سرمی برای نشانه‌های خفیف یا متوسط توصیه و انجام می‌شود. در این روش از داروهایی مانند آنتی هسیتامین‌ها و NSAID ها استفاده می‌کنند. باید به بیمار توصیه شود که بثورات و خارش باید طی 48 ساعت از شروع مصرف این داروها پیشرفتی نداشته باشند.

برای علائم شدیدتر، یک دوره 7 تا 10 روزه 0.5 تا 2 میلی‌گرم گلوکوکورتیکوئیدهای  (glucocorticoids) می‌تواند مفید باشد.

بیشتر کودکان مبتلا به علائم بیماری سرمی را می‌توان با یک ویزیت سرپایی درمان کرد. اما بستری شدن در بیمارستان برای کسانی که علائم زیر را دارند باید در نظر گرفته شود:

• افرادی که علائم شدیدی دارند
• درگیری در چند سیستم بدنی آن‌ها دیده شده
• شواهد عفونت زمینه‌ای را نشان می‌دهند
• علائم یا علت‌های جدی‌تر دارند

بیماری‌های مشابه با بیماری سرمی

علائم بيماري سرمی و واكنش شبه بيماري سرم گسترده‌اند و نياز به ارزيابي كامل دارد. با توجه به علائم بیماری سرمی باید گفت که این بیماری با انواع مختلفی از بیماری‌های دیگر علائم مشترک دارد. برخی از این بیماری‌ها شامل موارد زیر است:

• بیماری‌های ویروسی با اگزانتم (exanthems) یعنی چیکونگونیا و تب دنگی
• تب روماتیسمی حاد
• مخملک
• بیماری کاوازاکی (Kawasaki)
• مننگوکوکسمی (meningococcemia)
• آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان سیستمیک (systemic juvenile idiopathic arthritis)
• بیماری لایم (Lyme)
• واسکولیت (vasculitis) با حساسیت 

راه های پیشگیری از ابتلا به این بیماری

این که از ابتلا به یک بیماری جلوگیری کرد بسیار عالی است. در برخی از بیماری‌ها مانند بیماری سرم و شبه سرم افراد یک پیش آگهی نسبت به سیستم بدنی خود دارند که می‌تواند از ابتلای آن‌ها به بیماری موثر باشد.

اما به طور کلی و در بیشتر موارد دیده شده که شخص اطلاعی از حساسیت خود نسبت به سرم، دارو، ماده غذایی و… نداشته است. در این گونه از موارد فرد بیمار باید سعی کند از مصرف و در معرض قرارگرفتن آن عامل بیماری‌زا جلوگیری کند. 

به طور کلی علائم بیماری سرمی ظرف یک تا دو هفته پس از قطع داروی آزاردهنده (عامل بیماری) برطرف می‌شوند. کسانی که علائم شدید، بیماری سرمی مکرر دارند یا به صورت مداوم با عامل ایجادکننده حساسیت و بیماری در ارتباط هستند، ممکن است دوره طولانی این بیماری را تجربه کنند.

عوارض و مشکلات بعدی

به طور کلی، بیماری سرم خود به خود برطرف می‌شود و هیچ عارضه طولانی مدتی به دنبال ندارد. تا به امروز، هیچ گزارشی ارائه نشده که پیامدهای طولانی مدت بیماری سرم را نشان دهد.

طی بررسی‌های انجام شده قرار گرفتن مکرر در معرض یک عامل ایجادکننده که منجر به چندین دوره بیماری سرمی در فرد شده باشد، باعث نارسایی کلیوی و مرگ در مدل‌‎های حیوانی شده است.

مطالعات بیماران دریافت‌کننده گلوبولین ضد تیموسیت در درمان کم‌خونی آپلاستیک، که دچار بیماری سرمی شدند، نتایج مطلوب‌تری به غیر از مرگ به دنبال داشته.

بعد از یک دوره بیماری سرم یا واکنش شبه بیماری سرم، باید به بیماران توصیه شود که به طور نامحدود از عامل بیماری‌زا اجتناب کنند. 

در حساسیت‌های دارویی باید حتما به بیمار در مورد نام علمی و تجاری دارو آموزش داده شود تا از مصرف آن خودداری کنند.

بیماران باید درک کنند که پس از یک دوره بیماری سرمی، قرار گرفتن مجدد در معرض همان عامل می‌تواند منجر به دوره‌های شدیدتر بیماری شود.

یادداشت پایانی

بیماری سرم یک نوع بیماری است که به دلیل واکنش بدن به ورود یک نوع خاص از مواد (دارو، سرم، واکنس، مواد غذایی و…) رخ می‌دهد و عموما با قطع آن ماده علائم بیماری سرمی کاهش یافته و بیماری درمان می‌شود.

تشخیص بیماری سرم شامل شناخت عوامل بیماری‌زا خواهد بود. با شناخت این گونه مواد فرد باید از مصرف و در معرض گرفتن آن‌ها خودداری کند.